Piotr Wierzbiński: Depresija ima mnogo lica. Možete li da zamislite da somatski bol, nedostatak energije, i umor mogu biti glavni simptomi depresije?

Ante Silić: Dobrodošli na Krka Talks. Imam čast da vam danas predstavim mog dragog kolegu Pjotr Virzbinski. Zovem se Ante Silić. Ja sam psihijatar iz Zagreba. Radim na Univerzitetu i KBC Sestre Milosrdnice, i danas ćemo moj kolega i ja govoriti o depresiji. To je veoma široka oblast. Od čega da počnemo?

Piotr Wierzbiński:

Počećemo tako što ćemo reći da svaki od nas dvojice ima pacijente sa depresijom, i da je to ozbiljan epidemiološki problem, naročito posle COVID-a, uzrokovan načinom života. Danas živimo drugačije nego pre dvadeset ili pre četrdeset godina. Ljudi žive na drugačiji način. Suočavamo se sa previše različitih stimulusa, i pokušaja da nešto promenimo. Prvi pokazatelji depresije su promene u ishrani i promene u spavanju, a sledeći korak predstavljaju loše raspoloženje, nedostatak energije. Imamo mnogo pacijenata sa anergijom i ‘potpunom iscrpljenošću’.

Ante Silić:

Jedna od aktuelnih tema o kojoj nam Svetska Zdravstvena Organizacija govori je da je depresija sve više i više prisutna. A to je zapravo i realnost. Pomerila se sa petog na drugo mesto, a sada se nalazi na prvom mestu. Takođe možemo čuti i neke kritike o tome, da je uzrok porasta, zapravo modifikacija dijagnostičkih kriterijuma u periodu prelaska iz DSM-4 u DSM-5 ili ICD-11 itd. Tako da u osnovi, ima li zaista više depresije danas ili je ona uzrokovana ovim promenama? Kakvo je Vaše mišljenje o tome?

Piotr Wierzbiński:

Moje mišljenje je jednostavno. Imam mnogo pacijenata u praksi i ljudi pate od depresije zbog biologije, zbog načina života, zbog stresa. Trebalo bi da promenimo ugao gledanja na depresiju, zato što su mnoge depresije sada u komorbiditetu sa anksioznošću, a mnogo faktora je važno u toj etiologiji, kao hiperkortizolemija, stresni životni događaji, nedostatak sna, i nedostatak fizičke aktivnosti. Znači ovo je problem za celo naše telo i mozak, a hiperkortizolemija je glavni etiološki faktor za depresiju. Imamo imunološke promene u našem mozgu koje traju dugo. Imam pacijente koji su bili depresivni mesecima i godinama. Pitaju se: ‘Šta mi se desilo?’, ‘Počeo sam da tugujem’, ‘Ja imam probleme sa spavanjem’, ‘Imam anhedoniju, apatiju, anergiju, osećam bol.’ Trebalo bi da popričamo o tome. Ako imamo hiperkortizolemiju, imamo povišen nivo interleukina. Interleukini su inflamatorni citokini. Znači, smanjenje nivoa noradrenalina i serotonina u mozgu, uzrokuje veći osećaj bola nego pre depresije.

Imamo mnogo pacijenata koji idu od jednog do drugog doktora, od kardiologa do gastroenterologa, od gastroenterologa do neurologa. I pokušavaju da dijagnostikuju, pokušavaju da saznaju šta im se desilo, a ako dođu kod psihijatra, mi im propisujemo lekove i njihovo stanje se poboljšava.

Ante Silić: Posle perioda tricikličnih ili tetracikličnih antidepresivnih lekova, koji su bili kardiotoksični, došao je period SSRI, što je bilo savršeno, jer smo smanjili nuspojave, ali nismo poboljšali efikasnost. I na kraju, imamo nove lekove sa dvostrukim multimodalnim efektom kao dodatak za lečenje depresije. Šta bi po Vašem mišljenju, prvenstveno kao kliničaru u praksi, trebalo da bude prva linija lečenja? Kako vidite tipičnog pacijenta današnjice i terapiju prve linije?

Piotr Wierzbiński: Veoma dobro pitanje, jer treba da se fokusiramo na pacijente, i treba da analiziramo simptomatologiju pošto je poznato da ako imate niže nivoe serotonina u mozgu, osećate se anksioznije, impulsivnije, sa većom sklonošću ka suicidu, osećate seksualnu disfunkciju, i vrlo brzo se iznervirate. Ali ako imate niže nivoe noradrenalina u mozgu, patite od nedostatka energije, umora, kognitivne disfunkcije, i osećate jači bol. Ako imate visok nivo noradrenalina, prag bola je visok. Po mom mišljenju, u današnje vreme imamo više pacijenata sa umorom, anergijom, apatijom, pacijenata koji su bez energije, kao što rekoh. Dakle, to je problem, jer većina nas, psihijatara, pomisli prvo na anksioznost. Anksioznost kao raspoloženje.

Ante Silić: Upravo tako. To je problem.

Piotr Wierzbiński: Dakle, terapija prve linije, dugi niz godina, je bio escitalopram ili sertralin i dr. Pazite: propisali ste ove lekove i posle 4 meseca pacijenti se vraćaju i kažu, “Dragi doktore, prilično mi je dobro. Ali osećam nedostatak energije. Imam poteškoća da se koncentrišem, ne mogu dobro da planiram. Šta se dešava sa mnom? Ujutru se osećam bolje.” Znači ovo je dokaz da treba da mislimo na SNRI. Trebalo bi da razmislimo o antidepresivnim lekovima koji povećavaju dva neurotransmitera, serotonin i noradrenalin. A zašto? Zato što bi ovog pacijenta trebalo lečiti SNRI antidepresivom, pošto njegova simptomatologija ukazuje na potrebu za SNRI. Imamo dva SNRI na tržištu, venlafaksin i duloksetin. Koja je glavna razlika između ova dva leka? Duloksetin je jači i mnogo lakši za propisivanje pacijentima jer je uobičajena efikasna doza 60 miligrama. Ako mislite na venlafaksin, trebalo bi propisati 375 miligrama pacijentima. Ovo je ekvivalentna doza, dozi od 60 miligrama duloksetina. Rizik od hipertenzije i neželjena dejstva mogu se češće javiti nego sa duloksetinom. Ako propišete 60 miligrama duloksetina, na primer, povećavate serotonin, jer je duloksetin jak inhibitor ponovnog preuzimanja serotonina, i jak inhibitor ponovnog preuzimanja noradrenalina. Znači povećavamo i serotonin i noradrenalin i postižemo smanjenje anksioznosti i smanjenje nedostatka energije, poboljšanje raspoloženja i smanjenje apatije. Dakle, ovo je važno u odabiru terapije: analiza simptomatologije, jer, na osnovu monoaminske hipoteze, znamo da je disbalans u serotoninu, noradrenalinu i dopaminu odgovoran za glavne simptome. Mnogi naši pacijenti pate od lošeg raspoloženja, kognitivne disfunkcije i pate od anksioznosti i nedostatka energije.

Ante Silić: Ono što bih želeo da istaknem je – recite mi ako se slažete ili ne, apsolutno – da ne treba da upadnemo u zamku imenovanja da je isključivo određena klasa antidepresiva ili lekova koji pokazuju antidepresivnu aktivnost, bilo da su antipsihotici, stabilizatori raspoloženja ili bilo koji drugi, jedina i ekskluzivna terapija prvog izbora. U osnovi, dolazimo u period u kome bi bilo koji antidepresiv trebalo da se smatra terapijom prvog izbora.

Piotr Wierzbiński: Slažem se sa Vama. Ako uporedite efikasnost u meta-analizama ili randomizovanim kontrolisanim studijama, efikasnost dve klase lekova je uporediva, ali ako uporedite realnu efikasnost na osnovu meta-analiza, imate SNRI kao efikasniji izbor od SSRI. Zbog čega? Zato što većina pacijenata ima dvostruku simptomatologiju, a ne samo serotoninsku. Ima više pacijenata sa noradrenergičkom i serotoninskom simptomatologijom. Ako mene pitate šta je terapija prvog izbora, svi lekovi su slični, ali bolji odgovor ostvaruju SNRI, jer su dva neurotransmitera jača od jednog. I klinička praksa to potvrđuje.

Ante Silić: Upravo tako. Slažem se u potpunosti, jer ćemo imati neadekvatno lečenje i gubitak vremena, izborom samo jedne terapijske grupe ili jednog molekula kao prvog terapijskog izbora. Smernice bi definitivno trebalo da postoje, ali ne kao nešto oko čega ne možemo biti kreativni.

Piotr Wierzbiński: Za mene je važna komplijansa kao i odnos sa pacijentima. Pa ako propišem SSRI ili ako izaberem SNRI, vreme početka terapije i početak dejstva leka mnogo je bolji kod SNRI.

Ante Silić: Trebalo bi uspostaviti komplijansu i prilagoditi terapiju tako da poboljšanje počne što pre. Ako bi morali da sumirate ili zaključite razgovor koji smo upravo imali u par rečenica, koje bi bile najvažnije poruke?

Piotr Wierzbiński: Ključni faktori za našu praksu su: sagledavanje pacijenta i izbor terapije na osnovu simptomatologije. Zato bi trebalo da profilišemo pacijente i opišemo simptome.

Da li je potrebno više serotoninskih lekova ili više noradrenergičkih lekova, ili su potrebna oba. Sledeći korak su adekvatne doze. Trebalo bi da uzmemo u obzir da su naši lekovi, moderni lekovi, sasvim bezbedni, ali da bi trebalo da propisujemo adekvatne doze jer premale doze nisu efikasne. Uobičajeno, doktori imaju tendenciju da propisuju niže doze. Za mene su adekvatne doze 60 miligrama duloksetina ili više. Treća činjenica je da bi trebalo da se fokusiramo na pacijenta i komplijansu, upotrebu adekvatnih doza, i objašnjenje pacijentima da bi u nekim slučajevima trebalo da sačekaju dejstvo leka.

Ante Silić: Savršeno. Potpuno se slažem sa Vama, ponovo. Želeo bih da istaknem, da smo obojica izabrali prilično zahtevan posao. Hvala Vam, Pjotre, na ovom divnom razgovoru kojim smo produbili razumevanje depresije.

Piotr Wierzbiński: Hvala Vama za prijatan razgovor. Bilo mi je zadovoljstvo.

Ante Silić: Hvala Vam što pratite Krka Talks, i obavezno ostanite sa nama do sledeće epizode. Krka, Zato što smo uz Vas za zdravlje, znanje i motivaciju.